Inledning
När patienten kommer hem övergår den långsiktiga vården och rehabiliteringen till primärvården och kommunen. Den övergripande målsättningen är att patienten oavsett funktionsnedsättning skall kunna leva ett så optimalt liv som möjligt.
Se Hälso- och sjukvårdslagen § 3 och
Socialtjänstlagen § 7
Patienter med sammansatta, långvariga och ibland återkommande rehabiliteringsbehov kan komma i fråga för öppenvårdsrehabilitering. Öppenvårdsrehabilitering finns för alla länsdelsområden och omfattar rehabilitering med tvärprofessionellt team dock utan tillgång till läkare i teamet.
Hit kan patienter remitteras direkt vid utskrivning från strokeenhet. De patienter som har återkommande behov av omfattande rehabilitering kan även remitteras via primärvårdsläkare i ett senare skede.
Rehabiliterande synsätt skall genomsyra hela vårdkedjan och utgår från patientens resurser, begränsningar och behov. Samverkan sker mellan personal från specialist- och primärvård samt kommun, då man arbetar tillsammans med patienten mot ett gemensamt mål. Det är viktigt att man både inom sjukvård och kommun arbetar tvärprofesionellt, inom sin egen verksamhet och tillsammans. Det är patienten och dennes behov som avgör vilka som medverkar.
När patienten skrivs ut utförs en samordnad individuell planering på sjukhuset för de patienter som har behov av insatser från kommun och/eller hemsjukvård, i syfte att skapa förutsättningar för ett så smidigt övertagande som möjligt. Senast dagen innan patienten skrivs ut kontaktas primärvård och kommun via Meddix (informations överföring) för fortsatta insatser i hemmet.
Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvårdföranledde utarbetandet av Rutiner för samverkan och informationsöverföring mellan landstinget och kommunerna i Norrbottens län (kring utskrivningsklara patienter).
Från varje strokeenhet, öppenvårdsrehab samt Neurorehab Sunderby sjukhus, utförs en individuell vård och rehabplan, i samverkan med patient och närstående. Denna får patienten med sig hem och ska efterfrågas vid uppföljningen från primärvården och/eller kommunen. Primärvården och/eller kommun kontaktar alla patienter som skrivs ut inom 3 veckor för att erbjuda uppföljning, patienten och den närståendes behov styr om det ska göras gemensamt.
Kiruna vård och rehabplan
Gällivare vård och rehabplan
Kalix vård och rehabplan
Sunderbyn vård och rehabplan
Neurorehab Sunderbyn
Piteå vård och rehabplan
Ovanstående vård och rehabplaner kommer att bytas ut till en länsgemensam rehabplan som återfinns i VAS journalsystemet, GE 41.
Förslag finns på en länsmodell av
Utskrivningsbroschyr
Primärvårdens ansvar
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen och Nationella riktlinjer för strokesjukvård har primärvården en skyldighet att erbjuda långsiktigt vård, rehabilitering och uppföljning efter stroke.
Då patienten övertagits av primärvård och/eller kommun erbjuds fortsatta insatser, som utförs vid en samordnad individuell planering. Om behov finns erbjuds upprättande av en ny samordnad individuell plan (SIP) / vård och rehabplan / genomförande plan, när patienten och närstående behöver båda aktörernas insatser, utförs detta tillsammans. Planen ska innehålla väl formulerade mål för insatserna. Målen ska utgå från patientens och de närståendes behov.
En del av primärvårdens ansvar är att samarbeta med kommun, försäkringskassa, arbetsförmedling för att skapa en trygg livssituation för patienten. Bearbetande av eventuella relationsproblem för patienten och dennes omgivning som kan omfatta samlevnad, arbetssituationen och på fritiden.
Regelbunden långsiktig uppföljning
Den långsiktiga uppföljningen kommer att kräva insatser på ett flertal områden av olika professioner (t.ex. distriktsläkare, distriktssköterska, distriktsarbetsterapeut, distriktssjukgymnast, dietist, kurator) gärna med strokekompetensbevis:
Primärvården erbjuder specifik tvärprofessionell omvårdnad i hemmet utifrån patientens behov. Det medicinska samordningsansvaret ligger hos distriktsläkaren. Ansvarig för samordning av rehabiliteringsarbetet utses inom teamet.
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer rekommenderar sekundärprevention enligt prioriteringsmodellen där 1 är högsta och 10 lägsta prioritet. Exempel på de mest prioriterade insatserna följer nedan.
Vård
- Nutrition (näringstillförsel), prio 1
- Decubitusprofylax (förebyggande av trycksår), prio 2
- Fallprevention (förebyggande av fall), prio 3
- Inkontinensutredning (läckage av urin och-eller avföring), prio 4
- Läkemedelsdosering samt compliance (hur väl patienten följer ordination).
- Hjälpmedelsförskrivning, prio 3
Planerad uppföljning hos distriktsläkare skall ske inom 2 månader.
- Kontroll och adekvat livstils/farmakologisk behandling av blodtryck, blodfetter, diabetes och hjärtflimmer, prio 2-3
- Tobaksavänjning folder, prio 3. Kvalificerad rådgivning ska erbjudas av tobaksavänjningssköterska vid vårdcentralen.
- Stresshantering.
- Upptäcka nya neurologiska symtom, prio 1
- Depression och ångest, prio 3
- Ge akt på sekundära komplikationer såsom mag-tarm och urologiska problem, sömnstörning, smärta, samt kognitiva funktionsnedsättningar.
All vårdpersonal kan använda sig av en checklista som utgår ifrån Socialstyrelsens riktlinjer och därmed säkerställer en likvärdig uppföljning för alla strokepatienter (SoS).
Rehabilitering
Träningsinsatser med tydliga, realistiska och planerade mål och delmål som upprättas i samråd med patient och närstående och med kommunens hemtjänst om deras insatser krävs.
Rehabiliterande insatser ska tillgodoses första året efter stroke, prio 3.
- ADL (aktiviteter i det dagliga livet) träning i hemmet, prio 1
- Balans och gångträning, prio 2
- Bedömning och utprovning av hjälpmedel inkl bostadsanpassning, prio 3.
- Uppgiftsspecifik träning, prio 3.
- Information, rådgivning och stöd till patient
- Strukturerad information och utbildning riktat till närstående, prio 4. Rehabiliteringspersonalens uppgift är att stödja och undervisa kommunens personal i allmän rehabilitering inom ordinärt boende.
- Kommunikationsbedömning, hjälpmedel och träning, prio 3-5
- Praktisk handledning till patientens närstående, prio 5.
Regelbunden uppföljning bör utföras av patientens funktions- och aktivitetsnivå för att utvärdera behovet av ytterligare stöd- och rehabiliteringsinsatser. Dessa insatser kan ges i hemmet, på vårdcentral alternativt på öppenvårds rehabilitering.
Det krävs också fortsatt information och rådgivning till närstående, som med fördel kan ske i samarbete med patientorganisationer, vilka ska ses som en stor resurs i detta arbete.
Körkortsuppföljning
Utskrivande överläkare på strokeenheten avgör hur körkortsuppföljningen ska ske. För strokepatienter sker denna antingen
- via remiss till vederbörande distriktsläkare
- eller via återbesök till geriatrik / rehabmottagning - medicinsk rehab
För TIA patienter sker vanligen en muntlig överrenskommelse om uppehåll med bilkörning i 1 månad. För mer information, läs mer under kapitel 4 omvårdnad / Rehabilitering.
Kommunernas ansvar
Enligt Socialtjänstlagen har kommunen en skyldighet att svara för omsorg och service till enskilda för att tillgodose individens behov av en skälig levnadsnivå och enligt LSS insatser för särskilt stöd och särskild service efter begäran av den enskilde. Den enskilde ska genom insatserna tillförsäkras goda levnadsvillkor.
Kommunens insatser är alltid frivilliga för den enskilde och bygger på en ansökan från den enskilde (vid behov legal företrädare). Alla insatser från kommunen ska grunda sig på ett befintligt behov och utformas i samförstånd med berörd individ. Det finns formella krav på hur dessa ärenden ska hanteras.
Gällande överenskommelse för informationsöverföring/samordnad individuell planering (SIP) "Riktlinjer för samverkan och informationsöverföring" tillämpas vid samordnad individuell planering (SIP) samt vid utskrivning från sjukhus om behov av insatser föreligger.
När strokepatienten kommer hem till enskilt boende upprättas en genomförande plan / individuell plan / vård och rehabplan tillsammans med primärvården, då behov finns av båda aktörerna. Till vård-och omsorgsboende i kommunen, upprättas en individuell plan för individens fortsatta omvårdnad i samverkan med berörda yrkesprofessioner inom verksamheten.
Kommunens ansvarsområde
LSS insatser alternativt hemtjänst insatser som kan innebära personlig omvårdnad och/eller serviceuppgifter, avlösning, olika typer av larm och eventuellt andra insatser för att bryta isolering och tillgodose behov av trygghet och säkerhet. Övrig service som kan ansökas är färdtjänst och riksfärdtjänst.
Insats enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), samt insats enligt Socialtjänstlagen (SoL).
Rehabilitering
Det förhållningssätt som genomsyrar kommunens arbete är att rehabilitering bedrivs i det dagliga arbetet, och kallas för allmän rehabilitering. Aktivering och träning vävs in i individens vardag där de bästa träningsmöjligheterna finns. Rehabiliteringspersonalen bedriver vissa specifika delar i rehabiliteringen och ska handleda baspersonalen så att de kan utföra allmän rehabiliteringen på ett optimalt sätt.
Kommunens rehabilitering är i första hand inriktad på insatser för att bevara funktioner medan landstinget ansvarar för insatser för att förbättra funktioner.
Ordinärt boende
Insatser enligt ovanstående ges till individen i dennes eget hem.
Kommunen ansvarar för insatser av social karaktär medan landstinget ansvarar för medicinska insatser.
Vård-och omsorgsboende (Särskilt boende)
Insatser som ges till individen i vård- och omsorgsboende för äldre och funktionshindrade. Det handlar här oftast om mycket stora behov av omvårdnad med omfattande insatser.
Kommunen ansvarar för insatser av social karaktär och den hälso- och sjukvård som ges av sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast inom ramen för kommunens uppdrag.