Länkar till rubriker på denna sida
Inledning
Andning/cirkulation & andra vitala funktioner
Viktiga observationer
Komplikationer
Ät- & sväljningsproblem
Bedömning
Behandling
Mun & tandvård
Svampinfektion
Protetiska ersättningar
Måltidssituationen
Näringstillförsel
Bedömning av risk för undernäring
Oral nutrition
Enteral nutrition
Parenteral nutrition
Blås- & tarmfunktion
Blåsfunktionen
Tarmfunktionen
Tal, språk och kommunikation
Åtgärder
Råd vid kommunikationsproblem
Varseblivning & tänkande
Visuell perception
Rums-, kropps- & tidsuppfattning
Neglekt
Pusher-beteende
Apraxi
Råd vid kognitiva & perceptuella störningar
Minne
Trötthet & utmattning
Känsel
Att tänka på vid känselnedsättning
Krisreaktioner
Närstående
Rörelseförmåga & muskelspänning
Åtgärder vid nedsatt rörelseförmåga & muskelspänning
Funktionella viloställningar
Förflyttningar
Balans & fallrisk
Åtgärder för att förebygga fall
Arm-/handproblematik
Åtgärder för att förhindra komplikationer
Ofrivilliga skratt & gråtmildhet
Aktiviteter i det dagliga livet - ADL
Personlig vård
Hemliv
Sociala förhållanden
Den fysiska miljön
Fritids- & sociala aktiviteter
Sexualitet
Utskrivning från sjukhus
Återbesök
Sjukskrivning
Arbete
Bilkörning
Körkortsuppföljning
Vapenhantering
Inledning
Tanken med detta avsnitt i vårdprogrammet är att ge förståelse för och tips om hur man i det dagliga livet på sjukhuset, egna eller kommunala boendet kan stödja personer som fått stroke. Hur kan man som personal stödja strokepatienten på väg till optimal livstillfredsställelse och självständighet?
Avsnittets upplägg utgår från svårigheter som personer som insjuknar i stroke, kan drabbas av inom olika områden. I avsnittet beskrivs orsaker och förklaringar till problematik som kan uppkomma efter stroke samt hur personalen kan underlätta för personen som insjuknat i stroke.
Andning/cirkulation & andra vitala funktioner
Dålig syresättning, svängande blodtryck, feber, högt blodsocker och epileptiska kramper kan förekomma i det akuta skedet. Rubbningar i medvetandegrad kan också förekomma i olika omfattning beroende på hur pass utbredd hjärnskadan är. Övervakning ska ske enligt standardiserat schema I, standardiserat schema II och syftar till att identifiera förändringar som kan påverka omvårdnaden och behandlingen.
Viktiga observationer
Graden av medvetandepåverkan vid insjuknandet och under de första dygnen ger värdefull information om den framtida prognosen. Hjärnsvullnad (hjärnödem) uppkommer vid ischemiska och hemorragiska skador, detta leder till en ökning av det intrakraniella trycket som kan vara livshotande. Patienter med progredierande symtom vid intracerebral blödning försämras ofta snabbt, försämringen åtföljs av huvudvärk, kräkningar och sänkt medvetande.
- Kontinuerlig observation av medvetandegraden enligt Reaction Level Scale RLS 85 Strokemanual Piteå, Strokemanual bör göras. Sänkt medvetande, förändrat andningsmönster (Cheyne-Stokes´-andning), långsam puls, stigande blodtryck och olikstora pupiller är mycket allvarliga signaler som kräver omedelbar läkarkontakt.
- Initialt kan blodtrycket vara förhöjt som kompensation för högt tryck inne i skallen. Kontrollera blodtryck- och puls enligt rutiner på övervakningsschema. Rapportera blodtryck >230/130 mm Hg (vid blödning blodtryck >200/100 mm Hg) liksom snabb, oregelbunden eller långsam hjärtrytm till läkare.
- Temperaturen bör hållas under 37,5 grader, ge Paracetamol. Håll rummet svalt, bädda med tunna sängkläder och ge svala avtvättningar.
- Blodglukos skall hållas under 10 mmol/l. Både diabetiker och ickediabetiker kan behöva extra insulin de första dagarna.
- Andningen kan ibland vara störd, särskilt vid utbredda hjärnstamskador och hos komatösa patienter. Kontrollera andningsmönster, rapportera förändringar. Syrgastillförsel ges enligt ordination.
Komplikationer
- Propp i benen (djup ventrombos) och propp i lungorna (lungembolier) kan vara en följd av minskad rörlighet och dåligt vätskeintag. Tecken på propp i benet är rodnad, värmeökning, svullnad och smärta. Vid propp i lungorna blir personen andfådd, har ofta smärtor vid andning och är allmänpåverkad. Inspektera ben och fötter vid morgonaktivitet samt observera andningen. Be läkare om ordination av lämplig trombosprofylax om personen är minskat rörlig.
- Var uppmärksam på värmeökning och rodnad vilket kan vara tecken på inflammation i kärl (tromboflebiter) som kan uppstå vid intravenösa injektioner och infusioner.
- För att förebygga lunginflammation (pneumoni) hjälp strokepatienten med mobilisering och kontakta sjukgymnast för instruktion om andningsgymnastik, PEP-flaska. Om patienten har sväljningsproblem ökar risken för att denne drar ned födan i luftstrupen (aspiration). Detta kan leda till så kallad aspirationspneumoni. En noggrann bedömning av sväljningsförmågan ska alltid göras innan mat eller dryck ges första gången (länk) Använd av logoped rekommenderad teknik vid matning och vid behov anpassad kost.
- Tänk på sittställning och inspektera munhålan innan du fäller ned ryggstödet. Om patienten samlar matrester i munhålan bör ryggläge undvikas på grund av risk för aspirationspneumoni. Noggrann munhygien minskar risken, kontakta vid behov tandhygienist. Vändschema rekommenderas.
- Trycksår (decubitus) kan uppstå på grund av nedsatt rörelseförmåga, undernäring och nedsatt känsel. Använd Norton-skalan. Om risk föreligger sätt in lämplig åtgärd.
- Vid misstanke om sväljningssvårigheter måste också stor försiktighet iakttas för att undvika kvävningstillbud.
Ät- och sväljningsproblem
Sväljningssvårigheter (dysfagi) förekommer initialt hos nära hälften av alla strokepatienter. Spontanförbättringar sker dock ofta inom en månad. Alla patienter som insjuknar i stroke ska bedömas avseende sväljningsfunktion. Underlag för screening och omhändertagande av detta skall finnas vid varje enhet. Vid inskrivningen gör sjuksköterskan en första bedömning av patientens ät- och sväljningsproblem, här kan man till exempel använda "Flödesschema för sväljningsbedömning vid akut stroke". Denna bedömning är endast vägledande och kan till exempel ej utesluta tyst aspiration.
Bedömning
När sväljningssvårigheter misstänks kontaktas logoped för bedömning. Med utgångspunkt från anamnes görs då i första hand en klinisk sväljningsbedömning. Denna kan omfatta mun- och svalgstatus, oral motorik, salivsväljning, vattensväljningstest samt måltidsobservation. Vid fortsatt misstanke om aspirationsrisk rekommenderas vidare utredning med funktionell videofiberendoskopisk undersökning av sväljning (FUS) eller videoradiografi av sväljningsakt eller kombinationer av dessa. Dessa instrumentella undersökningar utförs av specialutbildad logoped och i förekommande fall i samarbete med läkare.
Behandling
Utifrån undersökningarna kan man fastställa aspirationens svårighetsgrad och ge specifika råd om hur man kan göra sväljningen säkrare, exempelvis med konsistensanpassning eller sväljtekniker och huvudpositionering. Vid så grava sväljningssvårigheter att försörjning genom munnen helt eller delvis bör undvikas rekommenderas nasogastrisk sond i första hand. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) bör ej sättas innan man provat nasogastrisk sond.
Behandling vid dysfagi innebär bland annat information och rådgivning enligt ovan till patient, närstående och vårdpersonal. I vissa fall direkt behandling och/eller självträning enligt utprovat program för att träna upp funktionen i mun och svalg vid intag av mat och dryck. Även stimulering av känsel och salivsekretion kan förekomma vid behov. Mycket viktigt med noggrann munhygien för att undvika komplikationer. Vid behov kontaktas tandhygienist och/eller tandläkare. I samband med sväljningssvårigheter är risken för undernäring mycket stor varför dietist skall kopplas in i ett tidigt skede.
Mun & tandvård
I samband med insjuknande i stroke uppstår som regel många problem i munhåla/tänder. Tidig munhälsobedömning av tandläkare/tandhygienist är viktigt för att; bedöma status, vidtaga nödvändiga åtgärder samt utforma ett individuellt munvårdsprogram.
Det är angeläget att strokepatienter med ansiktsförlamning (facialispares) eller andra funktionsnedsättningar får hjälp med munvård minst 2 gånger dagligen. Däremellan ska man låta patienten skölja ofta. Som regel måste vårdpersonalen ta hela munvårdsansvaret.
Muntorrhet är vanligt hos strokepatienter. Detta beror ofta på medicineringen i kombination med den nedsatta motoriken. Bristen på saliv kan ge svårigheter att tala, tugga och svälja. Avtagbara proteser fungerar sämre, retentionen försämras. Skavsår uppstår lätt. Kariesrisken ökar. Muntorrhet påverkar i hög grad det allmänna välbefinnandet. Nedsatt salivflöde måste kompenseras med frekvent munvård, däri ingår daglig rengöring av proteser och munhålan.
Svampinfektion
Svampinfektion kan uppstå i munnen vid allmänt eller lokalt nedsatt motståndskraft (till exempel vid allvarlig sjukdom eller svår muntorrhet), ändrad bakteriesammansättning i munhålan (till exempel vid långvarig antibiotikabehandling). Svampinfektion (candidos) i munnen orsakas vanligen av svamparten Candida albicans. Torsk (akut candidos) ses som en vit krämig avskrapbar beläggning, som uppträder fläckvis på munslemhinnorna, framför allt på tungryggen. Avlägsnas beläggningen blottlägges ofta en lättblödande slemhinna.
Kronisk candidos uppträder vanligtvis som en rodnad, irriterad slemhinna, men kan också ha inslag av vitaktiga förändringar. Sår i munvinklarna som inte läker är vanligtvis infekterade av candida albicans. Det vanligaste symtomet vid svampinfektion är sveda. Det händer dock ofta att äldre personer inte känner några symtom. Svampinfektionen måste utredas och behandlas.
I första hand optimeras hygienen. Behandling med lokalt eller generellt verkande antimykotika blir ofta aktuellt.
Protetiska ersättningar
Hos många strokepatienter kan det på grund av kvarstående förlamningar (pareser) bli svårt att få avtagbara proteser att fungera optimalt. En tid efter den akuta sjukdomsfasen ska därför patientens tuggfunktion och komfort bedömas av tandläkare. Möjligheten att med relativt enkla kirurgiska ingrepp utföra olika typer av implantatprotetik genom vilka patienten kan förses med fastsittande tänder ska därför övervägas.
Måltidssituationen
Varje patient som insjuknat i stroke ska ha en individuellt anpassad, god och säker måltidsmiljö. Målet i matsituatuionen är att personen upplever största möjliga självständighet och får stärkt självförtroende och självkänsla.
Psykosociala konsekvenser är vanliga vid ät- och sväljningssvårigheter. Det kan till exempel upplevas som förnedrande att äta tillsammans med andra om man dreglar eller hostar. Fråga därför alltid hur personen vill att måltidsmiljön ser ut. En avvägning måste göras från fall till fall rörande behov av avskildhet respektive kontakt med med patienter. Detta då personer med stroke ibland tenderar att dra sig undan utan objektiv anledning.
Sittställning och hållning är viktig för personer i rullstol och de med nedsatt balans i sittande. Kontakta arbetsterapeut och sjukgymnast för bedömning av rörelsemönster och kroppshållning samt utprovning av lämplig sittställning och eventuella hjälpmedel (till exempel sitt- och eller äthjälpmedel).
Se till att miljön är lugn och avslappnad. Undvik stress och störande faktorer. Dessa kan få personens sväljning att låsa sig. För mycket stimuli kan även göra att den strokedrabbade får svårt att koncentrera sig., Bordet ska vara städat, det vill säga inte fyllt av onödiga föremål som kan störa koncentrationen på måltiden.
Näringstillförsel
Näringstillförsel (nutrition) kan ske genom munnen (oral nutrition), genom annan infart i mag-tarmkanalen (enteral nutrition) eller via blodet (parenteral nutrition). Senast under tredje vårddygnet bör man ta ställning till om patienten har tillräcklig närings- och vätsketillförsel. För att bedöma detta kan man ibland behöva göra en kost- och vätskeregistrering.
Resultatet utvärderas och dokumenteras i nutritions- eller omvårdnadsjournal. Om registreringen ej visar på tillräckligt energi- eller vätskeintag bör åtgärder vidtas exempelvis genom kosttillägg, enteral- eller parenteral nutrition. Då förutsättningarna för nutritionsbehandlingen kan ändras under vårdtiden bör man ha kontinuerlig uppföljning och dokumentation av patientens näringsintag.
- Energibehov 25-30 kcal/kg kroppsvikt per dygn
- Vätskebehov 30 ml/kg kroppsvikt per dygn, 250 ml extra för varje grads temperaturökning.
Bedömning av risk för undernäring
Riskbedömning för undernäring görs med hjälp av MNA – Mini Nutritional Assessment på samtliga patienter över 65 år samt riskpatienter enligt nedan. Om risk föreligger vid utskrivning rapporteras detta till nästa vårdgivare.
Riskindivid
- Ofrivillig viktförlust - oavsett tidsförlopp och omfattning
- Ätsvårigheter - till exempel aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem, orkeslöshet och motoriska störningar
- Undervikt - det vill säga Body Mass Index (BMI=vikt i kilo/längd i kvadratmeter) <20 om <70 år eller <22 om >70 år. Enbart ett lågt BMI utan viktförlust och ätsvårigheter behöver inte betyda undernäring
Oral nutrition
Om kostintaget är för lågt kan man berika maten på olika sätt, till exempel genom:
- Naturlig berikning i form av att man använder produkter med hög fetthalt, sätter extra fett på potatis, i gröt och välling med mera
- Tillskott av kolhydrat och protein i form av pulver
- Tillskott av protein, fett och kolhydrat i form av ett sammansatt berikningspulver
- Tillskott i form av kosttillägg. Dessa finns som kompletta och icke kompletta. De kompletta kan användas som enda näringskälla eller som ett tillskott till övrigt energi- och vätskeintag. De icke-kompletta används endast som tillskott.
Många patienter kan inte äta mat med normal konsistens. Maten bör då anpassas efter patientens behov enligt den så kallade konsistenstrappan, kosthandbok.
Enteral nutrition
Enteral nutrition ordineras av läkare när patienten inte kan tillgodose sitt energi- och näringsintag med hjälp av mat, dryck och kosttillägg. Det förutsätter en fungerande mag- och tarmkanal. Val av sondmat samt Infusionshastigheten bör ske i samråd med dietist. Exempel på Sondmatningsschema.
Infartsvägar
- Sätt i första hand nasogastrisk sond på patienter som har sväljsvårigheter. Ställningstagande tas inom 3 dygn efter strokeinsjuknandet.
- Peg bör inte sättas innan nasogasrisk sond prövats.
Parenteral nutrition
Används när oral- och enteral nutrition inte är möjlig eller tillräcklig. Tillförsel sker via perifer- eller centralven.
Till patienter som äter och dricker dåligt ordineras ibland glukoslösning. 1000 ml 5% glukos ger lika mycket energi som 2½ glas saft. Att ge enbart glukoslösning kan därför inte kallas för nutritionsbehandling utan bör betraktas som vätsketerapi.
Blås- & tarmfunktion
Blåsfunktionen
En obalans i tömningen av urinblåsan kan uppstå efter strokeinsjuknandet. Neurologiska skador i högre centra kan leda till att urinblåsan inte töms fullständigt eller att ofrivilligt läckage (inkontinens) kan uppstå. I akutskedet måste särskilt risken för urinretention beaktas, vanliga symtom är förvirring och inkontinens. Ofrivilligt läckage kan också vara orsakat av andra faktorer som förvirringstillstånd, oförmåga att kommunicera eller oförmåga att röra sig.
Att tänka på
- Säkerställ att patienten kan tömma urinblåsan. Kontrollera residualurin med ultraljud (bladderscan). Var särskilt noga med detta vid återkommande urinvägsinfektioner.
- Undvik KAD i möjligaste mån för att minska risken för komplikationer.
- Tappning av blåsan i terapeutiskt syfte rekommenderas så att blåsmuskulatur stimuleras till att fyllas och tömmas, RIK-schema kan användas.
- Observera spänning över blåsan.
- Träna till kontinens med tex toalettpassning.
- Observera att patienten ej är förstoppad.
- Om möjligt hjälp patienten till toaletten, se till att han/hon sitter bra och är avslappnad.
- Tänk på personens integritet.
- Ha larmklocka inom räckhåll för patienten.
Kateterinsättning (KAD) görs på läkares ordination. Distriktssköterskan kan göra en inkontinensutredning och skriva ut nödvändiga inkontinensskydd.
Tarmfunktionen
Ett insjuknande i stroke kan öka risken för förstoppning (obstipation) bland annat på grund av minskad rörlighet, sängläge och förändrade matvanor.
Att tänka på vid förstoppning
- Om möjligt hjälp patienten till toaletten, se till att han/hon sitter bra och är avslappnad. Viktigt med stöd under fötterna.
- Anteckna när patienten skött magen.
- Ge ett milt laxeringsmedel vid intracerebrala blödningar för att undvika krystning vid tarmtömning. Fråga läkare om lämpligt medel.
- Öka vätskeintaget.
- Uppmuntra patienten att äta fiberrik kost i kombination med ökat vätskeintag. Frukt, grönsaker, katrinplommondryck, Proviva, messmör eller Pajalagröt kan hjälpa.
- Uppmuntra till rörelse och aktivitet om det är möjligt.
- Överväg laxeringsmedel vid behov.
- Se över läkemedelslista avseende förstoppande läkemedel.
- Utred eventuellt andra orsaker till förstoppning.
Att tänka på vid diarré
Utred orsaken och uteslut förstoppning, som också kan orsaka diarré.
- Vid antibiotikabehandling tas avföringsprov för att utesluta överväxt av resistenta bakterier.
- Behandla diarrén med lämplig kost och medicin.
Dietist kan ge råd vid förstoppning och diarré. Distriktssköterskan står för denna rådgivning inom primärvården. Lämpliga hjälpmedel som toalettstolsförhöjning eller toalettstol vid sängen bör utprovas. Om ytterligare behov av tekniska hjälpmedel eller anpassning av bostad kontakta arbetsterapeut.
Tal, språk och kommunikation
På grund av nedsatt muskelfunktion kan uttal, röstbildning, röststyrka samt talhastighet drabbas (dysartri). Artikulationen försämras och man får svårt att göra sig förstådd. Stor påverkan på berörda muskler orsakar svårförståeligt tal. Den språkliga förmågan kan drabbas (afasi), vid skada i den vänstra hjärnhalvan. Mest märkbart är i regel svårigheter med att uttrycka sig förståeligt i såväl tal som skrift.
Personen får vanligtvis även svårigheter med att förstå både talat och skrivet språk. Svårigheter med språk och kommunikation kan förekomma även vid skada i den högra hjärnhalvan. Till exempel kan det vara problem med att uppfatta sin tur i samtalssituationen, att tolka känslouttryck och bildligt tal samt med nedsatt läsförståelse.
Åtgärder
I det akuta skedet utreder logopeden den personens kommunikativa problem för att kunna informera personal och närstående om vilken typ av svårigheter som föreligger. Denna utredning ligger sedan till grund för fortsatta insatser, till exempel rådgivning och/eller terapi.
Några insatser för att förbättra kommunikationsförmågan
- Instruktion om självträning inklusive övningsmaterial.
- Tal- och språkträning individuellt och/eller i grupp.
- Information och vägledning till närstående rörande tal/språksvårigheterna.
- Utprovning av alternativa och kompletterande kommunikationssätt.
- Information till och samarbete i team.
- Efter avslutad rehabilitering bör personer som har kvarstående kommunikativa problem efter utskrivning få fortsatt uppföljning via logoped på sjukhusen eller i primärvården.
Handledning gällande bemötande och råd om hur fortsatt träning kan bedrivas ges till närstående och personal runt den tal/ språkskadade. Kursverksamhet för afatiker brukar finnas i studieförbundens regi.
Råd vid kommunikationsproblem
För tal- och språkhandikappade personer kan det upplevas krävande och stressande att kommunicera. Hur väl man lyckas förmedla det man avsett är många gånger beroende av att den man talar med är positivt inställd och tar sig tid att vänta på svar. Det är viktigt att använda sin fantasi och inlevelseförmåga för att försöka förstå det meddelade. Detta oavsett om det sker via tal eller skrift, med hjälp av kroppsspråk eller något kommunikationshjälpmedel.
Det enklaste hjälpmedlet är papper och penna. Den som har dysartri, det vill säga talar otydligt, kanske kan skriva för att förtydliga det sagda. Ibland räcker det med första bokstaven i ett ord för att det ska bli lättare att uppfatta. Många kan använda en bokstavstavla som alternativ till att skriva själv.
En person med afasi har ofta svårt att både tala och skriva. För att denna person ska få möjlighet att uttrycka egna tankar och önskemål kan man som samtalspartner skriva rimliga svarsalternativ, till exempel på ett par olika maträtter eller ett par olika aktiviteter. Personen uppmuntras sedan till att göra ett val mellan dessa. Eftersom många afatiker har problem att uppfatta andras tal snabbt och korrekt kan det vara ett stöd att just få läsa och begrunda hur man vill svara. För personer som inte har förmåga att läsa kan man gå till väga på liknande sätt med bilder eller konkreta föremål.
Man bör under samtalets gång ställa vägledande frågor för att förvissa sig om att man uppfattat det sagda på avsett sätt och bit för bit bekräfta samtalet. Har man inte förstått är det bättre att förklara det än att låtsas att man begripit, vilket ofta leder till missförstånd och frustration.
Man bör sträva efter så god balans som möjligt i talar/lyssnarrollen. Att en person talar långsamt eller mycket litet förleder ibland samtalspartnern att prata på desto mer. I de flesta fall inverkar detta olyckligt på samspelet och kan få till följd att den som har svårt att säga något blir ännu tystare.
Alla personer är olika och en viktig grund för god kommunikation är att man lär känna varandra och "lär sig" hur man samtalar på bästa sätt.
Varseblivning & tänkande
Intrycken från människans 5 sinnen: syn, hörsel, känsel, lukt och smak bearbetas/tolkas av hjärnan så att de upplevs medvetet. Denna process kallas för varseblivning (perception).
Hjärnan bearbetar och sammankopplar sinnesintrycken och informationen med tidigare erfarenheter. Därefter lägger personen upp strategier, tänker, värderar och fattar beslut. Denna process kallas för kognition (från Latin cogito = ’jag tänker’).
I hjärnans kognitiva processer ingår minne, fantasi, associering, logiskt tänkande, resonerande, planläggning, initiativ och språkfunktioner, som alla kan påverkas vid stroke.
Hjärnan kan sägas arbeta efter två principer som i allmänhet påverkas vid stroke: Å ena sidan, från djupare delar av hjärnan, sådana funktioner som berör utvecklingsmässigt äldre områden. Hjärnan har i däggdjurshistorien utvecklats men de äldre, ursprungliga strukturerna finns kvar (om än med förändring i form och läge). Dessa ursprungliga områden är starkt kopplade till grundläggande funktioner som vakenhetsnivå, grundläggande koncentration, tidiga och överinlärda känslor och beteenden.
Å andra sidan, arbetar hjärnan med arbetsfördelning mellan den vänstra och högra halvan. Det är funktioner som under utvecklingen blivit mer specialiserade på vissa avseenden av varseblivning och tänkande, t ex hantering av symboler eller rumsliga aspekter.
Skador vid stroke kan vara av olika storlek, drabba olika djupt och i regel den ena eller den andra hjärnhalvan. Det är alltså frågan om en arbetsfördelning mellan de båda hjärnhalvorna, där den vänstra oftast är specialiserad på händernas motorik och den nära anknutna aktiviteten arbete/skapande samt språk. Man brukar säga att den vänstra hjärnhalvan är dominant för språkfunktionen när den ”styr” språkhanteringen.
Ofta delar man in svårigheter enligt de "tre A:na"
- Afasi (från Grekiskan aphasi´a = 'mållöshet' och pha´sis = 'tal'),)
- Agnosi (från Grekiska gnō´sis = 'insikt', 'vetande')
- Apraxi (från Grekiska apraxi´a = 'overksamhet').
Närmast i detta avsnitt kommer Agnosi = Oförmåga att känna igen, identifiera och förstå, och Apraxi = Oförmåga att utföra viljemässiga eller kommenderade rörelser trots opåverkad rörlighet och känsel, att behandlas.
Vid stroke, oavsett om det är vänster eller höger hjärnhalva som drabbats, förekommer funktionsnedsättningar som synfältsbortfall, förändrad tolkning av synintryck (visuell perception), störning av rums-, kropps- och tidsuppfattning samt att utföra viljemässiga handlingar (apraxi).
Visuell perception/varseblivning
Tecken på nedsättning av visuell perception
- Svårighet att tolka och känna igen föremål och former med synen.
- Svårighet att urskilja ett föremål bland andra (till exempel glasögonen i lådan).
- Svårighet att tolka bilder,bokstäver,siffror,färger.
- Svårighet att känna igen för personen välkända ansikten.
Åtgärder vid nedsättning av visuell perception
- Instruera personen att kompensera med en frisk förmåga, till exempel känseln.
- Ta bort onödiga saker och gör miljön så "ren" som möjligt, undvik till exempel alltför mönstrade dukar och skapa gärna kontraster som en färgad tvål istället för vit på handfatet.
- Tala gärna om vem du är om personen inte verkar känna igen dig.
Rums-, kropps- och tidsuppfattning
Tecken på nedsatt rums-, kropps- och tidsuppfattning
- Personen har svårt att få på sig och vända kläderna rätt, tar på kläderna ut och in, bak och fram eller upp och ner.
- Personen har svårt att sätta in tandprotesen rätt i munnen.
- Personen lägger sig snett i sängen eller sätter sig snett på stolen.
- Personen har svårt att hitta i omgivningen.
- Personen har svårt med dygns- och tidsuppfattning, till exempel att veta hur lång en timme är eller hur lång tid det tar att gå från avdelningen till arbetsterapin.
Åtgärder vid nedsatt rums-, kropps- och tidsuppfattning
- Hjälp personen att hitta strategier för att underlätta, till exempel att lapparna oftast sitter bak på kläderna och att gylfen sitter fram, eller att titta sig i spegeln för att se om kläderna sitter rätt.
- Använd stol med armstöd och toalettarmstöd för att göra miljön säkrare.
- Träna in riktmärken där personen går, till exempel förbi byrån och den grå dörren, hjärta på toalettdörren.
- Använd almanacka på väggen med rivblad, gärna väggklocka synlig i rummet, låt dagens tidning ligga framme, prata varje dag om tid och rum.
- Ge stöd, uppmuntran och gott om tid
Neglekt
Är en oförmåga att uppmärksamma eller reagera på meningsfulla stimuli som presenteras på motsatt sida till den del av hjärnan som är skadad. Neglekt ger ofta påtagliga symtom efter en skada på hö hjärnhalva och påverkar ofta många aspekter i dagliga aktiviteter speciellt i tidigt skede efter en skada/sjukdom. Neglekt är nedsatt förmåga att uppfatta det man ser, hör, känner eller rör sig. Det kan även påverka olika kognitiva funktioner, graden av neglekt kan variera från mild till svår.
Det är allmänt vedertaget att ett vänstersidigt neglekt är vanligare, allvarligare och kvarstår under längre tid efter en högersidig hjärnskada än ett ett neglekt orsakat av en vänstersidig hjärnskada.
Om den som insjuknat i stroke har ett svårt neglekt är det bättre att bemöta personen på hans högra sida, där dennes värld är. Ställningstagande av tillvägagångssätt får tas gemensamt i teamet.
Tecken på neglekt
- Ena sidan av kroppen eller rummet (oftast vänster sida) uppmärksammas inte. Det kan gälla intryck via syn, hörsel och känsel. Det förekommer alla grader från totalt förnekande till lite ouppmärksamhet.
- Personen klär på sin vänstra sida sämre till exempel skjortan hänger utanför på vänster sida, byxan är inte ordentligt uppdragen på vänster sida.
- Personen rakar sig/sminkar sig bara på höger sida.
- Personen märker inte att vänster arm eller ben kommer i kläm eller att den vänstra armen "trillar ner" från rullstolsbordet.
- Personen går eller kör emot saker på vänster sida.
- Personen uppmärksammar inte och äter inte maten på vänster sida av tallriken.
- Personen läser bara högra sidan av en text och börjar i mitten av en mening och får inget sammanhang.
- Sjukdomsinsikten är ofta nedsatt och symtomen förnekas ibland helt eller delvis. Personen kan uppleva att det är fel på omgivningen, till exempel att dörren är för smal, möbler står i vägen, eller att någon annan person orsakar svårigheterna.
Åtgärder vid neglekt
Stimulera personen att rikta över sin uppmärksamhet åt vänster genom att till exempel be honom känna om båda kinderna är rakade, att gärna börja sminka vänster ansiktshalva och kamma håret vänster sida först. Träna in att personen börjar klä på vänster sida först.
- Medvetandegör personen, försök få personen att reflektera/upptäcka problem alternativt vad den behöver i en situation (exempelvis rullstol vid förflyttning).
- Hjälp personen att använda andra funktioner som minne och logik för att kompensera. Vid bristande uppmärksamhet på vänster arm, träna in att det ska finnas två armar!
- Vrid tallriken om personen inte äter upp det som finns på vänstra sidan.
- Lägg en färgad linjal till vänster om texten, stimulera personen att söka efter linjalen vid radbyte.
- Stimulera personen så mycket som möjligt från vänster sida, sitt på vänster sida vid samtal. Berör gärna vänster kroppshalva samtidigt som du talar om vilken kroppsdel du berör.
Pusher-beteende
Pusher-beteende innebär att personen trycker sig med stor kraft mot sin hemiplegiska sida. Personen upplever att kroppen är rak när den i själva verket lutar. Dessa personer motstår alla försök utifrån att passivt korrigera hållningen, det vill säga korrigering som förflyttar tyngdpunkten mot och över mittlinjen. Personen trycker sig tillbaka med sin intakta arm/hand och ben så att kroppsvikten blir förlagd till den förlamade eller svaga sidan.
Beteendet kan vara särskilt uttalat i kombination med svår kroppslig och rumslig neglekt, taktil utsläckning, nedsatt känsel och vid förnekande av sjukdom. Pusher-beteendet beror på en förändrad upplevelse av kroppens orientering i förhållande till gravitationen, vilket innebär en förlust/nedsatt förmåga att bedöma sin vertikala position.
Beteendet förekommer initialt hos ca 5 procent av hela stroke-populationen och hos 10 procent av de strokepatienter som kräver rehabilitering. Beteendet verkar inte ha någon negativ inverkan på den funktionella återhämtningen men patienterna behöver längre tid för att nå samma funktionsnivå jämfört med personer utan pusher-beteende.
Åtgärder vid pusher-beteende
- Försök inte korrigera hållningen från den svaga sidan då det oftast får motsatt effekt.
- Stimulera från den starka sidan, använd gärna konkreta referenspunkter genom att titta på föremål som patienten intellektuellt vet är vertikala, till exempel dörrkarmar.
- Låg förflyttning mot svag sida med hjälp av två personer kan användas för personer med pusher-beteende. Viktigt är att stabilisera båda knäna vid förflyttningen. Då personen funnit medellinjen i sittande kan hög förflyttning prövas. Låt personen själv vara aktiv och sköta så mycket som möjligt av förflyttningen med hjälp av visuella intryck, ledtrådar, feedback och uppmuntran.
- Vid uttalat pusher-beteende kan lyft vara nödvändigt vid överflyttning till/från säng.
- Det är viktigt att personen lär sig behärska tyngdöverföring. Undvik gånghjälpmedel inledningsvis då detta försvårar inlärning av balans.
Apraxi
Apraxi betyder förlust av praktisk förmåga. Det innebär svårighet att planera och utföra ändamålsenliga rörelser och handlingar trots att man egentligen har full rörelseförmåga. Personen kan ha svårt att utföra hela rörelseakter i rätt ordning och veta hur olika föremål skall användas.
Tecken på apraxi
Det syns tydligt när man använder redskap i aktivitet, till exempel vid tandborstning, stoppar tandkrämstuben i munnen, tandborsten vinklas åt fel håll eller att man vinklar bakvänt. Borstar kanske håret med tandborsten. Ett annat exempel kan vara att personen sätter på kaffebryggaren innan vattnet hällts i. Rörelser kan vara svåra att utföra på uppmaning men kan ibland utföras automatiskt. Personen kan till exempel ha svårt att planera enkla rörelser rätt och rörelserna blir klumpiga med fel positioner.
Åtgärder vid apraxi
- Undvik muntliga instruktioner då personer med apraxi ofta har svårt att förstå dem.
- Om personen inte hittar rätt redskap eller rörelse för ändamålet: Visa honom/henne, det är ofta lättare att härma då synen ger information.
- Räcker inte det: Sätt redskapet i handen på personen då känseln ger ytterligare information.
- Räcker inte det: Guida igång personens rörelse, det vill säga led personens rörelser med din egen hand.
- Om personen gör fel: Bryt och guida in på rätt sätt.
- Vid all träning är det viktigt att träna på samma sätt varje dag, så att handlingen blir automatisk.
Kognitiva & perceptuella störningar
Kognitiva och perceptuella nedsättningar i skilda förmågor ses kanske tydligast när personen utför vardagliga aktiviteter. Därför är det viktigt att bedömning av svårigheter sker i praktiska situationer för att kunna behandla och bemöta personen på rätt sätt.
Information om skadan och dess konsekvenser bör ges såväl till den drabbade som dennes familj. Personen bör också få kunskap om stroke för att kunna förstå vad som inträffat inför återgång till sitt sociala liv med anpassning till eventuella nya förhållanden.
Kognitiva funktioner som uppmärksamhet, koncentration, minne och problemlösning kan i varierande grad vara nedsatt efter stroke. Personlighetsförändringar i form av svårighet att hämma till exempel irritation, gråt, skratt och muntligt spontana yttranden kan förekomma liksom oro, ängslan och känsla av nedstämdhet. Dessa förändringar blir ibland inte påtagliga förrän en tid efter det att man kommit hem från sjukhuset.
De ovan beskrivna förändringarna kan vara svåra att observera för utomstående och ibland tydliga endast för närstående. Ibland upplevs inte förändringen av den drabbade själv, det vill säga tecknen blir aldrig egentliga upplevda symtom. Det är av bland annat den anledningen inte ovanligt att familjen bär på de förändrade villkoren privat och har svårt att beskriva påfrestningarna för andra. Många tror att förändringen endast drabbat dem och inte andra strokeskadade; att förändringen är ett tecken på psykiatrisk sjukdom eller på annat sätt unik och inte kopplad till konsekvenser av stroke.
Om skadorna av stroke drabbar de främre delarna av hjärnan eller områden av högra hjärnhalvan kan det leda till förändringar av mer specifik natur i beteende och känsloliv. Vid skador i pannlobernas främre delar, särskilt om skadan berör de mellersta och nedre delarna, strax bakom ögonhöjd i båda hjärnhalvorna, kan det leda till nedsättning av omdöme och beslutsförmåga samt ett avflackat känsloliv (personen blir mer likgiltig; oengagerad).
Däremot klarar personer med skada i detta område ofta neuropsykologiska test med normalt resultat. Man kan till exempel räkna och skriva, men har däremot ett nedsatt omdöme och känsloliv. Svårigheterna blir mer tydliga i samspel med andra och personer i omgivningen upplever ofta att de inte längre känner igen den strokedrabbades beteende. Personen får svårigheter att klara perspektivbyte i samtal, kan vara impulsiv och lättstörd, fastna i detaljer och följer inte med i växlingar av samtalsinnehåll.
Om skador även berör sidorna av de främre delarna av hjärnan, det vill säga områden på huvudets övre främre sidor (= området kallas ’dorsal’) och ned mot tinningarna (området kallas ’lateral’) kan även rationellt tänkande och beslutsfattande störas. Vid sådana skador ses vanligen problemen i testresultat.
Test som använder ordlistor och sifferkombinationer visar störningar av koncentration och arbetsminne. Skador i områden vid tinning och öra (kallas temporala delar) av högra hjärnhalvan kan leda till svårigheter att tolka och förstå andra personers intentioner, dvs vad andra avser med gester, mimik, tonfall, etc. Man kan också få svårigheter att delta i samtal. Trots att talet flyter normalt och ibland ovanligt snabbt och forcerat, uppstår ändå svårigheter att uttrycka poänger eller hålla tema. Man går som katten kring het gröt och ofta utan att komma fram till slutpoäng eller kärnan i samtalet.
Skador inom (oftast) höger hjärnhalva och upp mot bakhuvudet (parietala delar) kan leda till olika former av neglekt. Neglekt innebär att personen förnekar eller bortser från sinnesintryck för den motsatta halvan av omvärlden och/eller från motsatta kroppshalvan, vanligen den vänstra sidan/kroppshalvan. Vid neglekt ser man också ofta tendens till bristande insikt. Man kan kanske uttrycka det som ”ett neglekt för sina egna svårigheter eller brister”.
Emotionellt (känslomässigt) tar sig de högerhemisfäriska störningarna ofta uttryck som ökad självcentrering (egocentrism) , envishet, minskad motivation och förmåga till omtanke. Alla dessa känslomässiga uttryck bör ses i anslutning till de svårigheter som beskrivits, det vill säga problem att tolka helheter och att inse sina problem.
Minne
Olika typer av minnessystem hjälper oss att hålla ordning och kontroll på tillvaron. Det mest komplicerade systemet, och följaktligen det mest sårbara är episodminnet. Det används för att återskapa tidigare gjorda erfarenheter som är direkt upplevda av oss personligen; speciella situationer och platser vi bevistat och som inträffat tidigare under livet. En ”tankeresa” bakåt i tiden är nödvändig för att till exempel besvara frågan ”Var la jag nu mina glasögon?” eller ”Vad var det nu vi kom överens om?”
När episodminnet drabbas vid en stroke uppstår svårigheter att minnas vardagens händelser. Det kan bli svårt att ”bränna in” nya minnen i den personliga minnesbanken, men det kan också bli svårt att minnas sådant som hänt längre tillbaka i livet. Inte sällan blir minnesproblemen mer eller mindre bestående. Man bör undvika att ständigt "testa” en drabbad persons minne genom ledande frågor eller ledtrådar, hjälp hellre till med att fylla ut minnesluckorna.
Åtgärder vid minnesproblem
- Underlätta vardagen genom fasta rutiner, t ex genom att ha strikta platser och rutiner för hur nycklar och plånböcker förvaras.
- Använd anteckningsbok/almanacka för att inte missa viktiga saker.
- Skriv minneslappar som är svåra att missa, fäst dem t ex på badrumsspegeln och på TV:n. Utnyttja andra personers fungerande minne som stöd.
- Använd elektroniska tidshjälpmedel, till exempel klockor och almanackor med larmfunktion som påminnelse för möten.
- Var särskilt uppmärksam när viktiga saker sker eller omtalas, använd så många sinnen som möjligt för att stärka inpräglingen i minnet. Skriv ner på papper, upprepa högt vad som sägs, repetera tyst upprepade gånger. Försök att associera, koppla ihop, det som ska memoreras med andra minnen som sitter hårt fast. Betrakta inpräglingen i minnet som ett arbete där fantasin och den inre föreställningsförmågan är arbetsredskap.
- Berätta för omgivningen om minnesproblemen, så att inte folk blir illa berörda när överenskommelser eller personlig information som t ex namn glöms bort.
- Pröva att använda minnesknep för att memorera specifika saker som exempelvis inköpslistor. Det finns praktiska handböcker i ämnet, t ex minnesforskaren Anna Derwingers bok: ”Minnets möjligheter”.
Trötthet & utmattning
Stroke drabbar i likhet med andra skador och sjukdomar hjärnans övergripande arbete och det kan antas vara en generell anledning till utmattning. De flesta personer som drabbas av stroke blir mycket trötta och snabbt uttröttbara.
När vakenheten som krävs för att utföra de flesta medvetna handlingar är påverkad sker en inverkan på även andra mer allmänna system, exempelvis det vi kallar koncentration och uppmärksamhet. Att koncentrera innebär att ur en mångfald av intryck urskilja det önskvärda och det man vill registrera. Likt "en ficklampa i en dunkel källare" riktar vi in oss på det vi vill identifiera. Samtidigt hämmar vi, det vill säga undertrycker, allt det som vi inte vill registrera och som riskerar att störa vår koncentration. Urval och registrering är också en av de viktiga grundläggande faserna i de processer vi kallar för minne.
Ofta klagar strokeskadade över att de har blivit glömska vilket ofta beror på uttalade koncentrationssvårigheter. En minskad förmåga att växla till olika handlingar, delar eller teman leder till en tendens att endast klara "en sak i taget", dvs det som kallas bristande simultanförmåga. Med ett trötthetstillstånd följer också att personen är mer irritabel och oftast riktas irritationen mot de personer som står känslomässigt närmast.
Vakenhet och uppmärksamhet berör inte enbart den yttre världen, utan också vår inre värld eller upplevelsen. Uppmärksamhetsfunktioner berörs i högre utsträckning vid skador på höger hjärnhalva, med en ökad svårighet att uppleva, identifiera och beskriva sina upplevelser. Ofta ser man i samband med sådana svårigheter en minskad benägenhet att reagera med adekvat ledsenhet och sorg. Ibland ter sig dessa personer som oberörd över sin ibland mycket svåra livssituation. Vid vänstersidig skada kan beteendet i stället bli mer känslosamt och ha nära till kraftiga sorgereaktioner.
Ofta beskrivs en ökad stresskänslighet som ibland kan vara så stark att den beskrivs i form av panikreaktioner. I litteraturen beskrevs redan tidigt en så kallad ”katastrofreaktion” och som kunde kopplas samman med en överstimuleringssituation. Att hantera yttre och inre flöde av sinnesintryck och information kräver en snabb bearbetning. Klarar vi inte denna informationshantering bryter det hela samman med en känsla av sammanbrott, splittring och/eller katastrof.
En alltför hög grad av aktivitet och intryck skapar risk för skadlig påverkan av stress med åtföljande utmattning och generell påverkan med brister i koncentration, flexibel informationshantering, ökad irritation och lynnighet. I rehabiliteringsarbetet och den drabbades återhämtning utgör dessa allmänna aspekter viktiga och svåra avvägningar av aktivitet och vila. Det är faktorer som kan försvåra träningsmöjligheterna i ett tidigt skede. Det är därför viktigt att försöka medvetandegöra patienten och dennes anhöriga om vikten av vila. Att skapa en lugn miljö med möjlighet till ’aktiv vila’, dvs en balans mellan aktivitet och vila i en bra miljö.
Känsel
Olika delar av känseln kan påverkas. Ytlig känsel är förmågan att uppleva beröring och tryck, vibration, smärta och temperatur. Djup känsel (proprioception) är förmågan att kunna avgöra de egna kroppsdelarnas position. Detta påverkar i sin tur upplevelsen av kroppen (perceptionen) och rörelseförmågan. Det kan vara svårt att känna om den påverkade armen/handen hamnar i ett ogynnsamt läge, exempelvis i rullstolens hjul eller om man legat på den. Risken för skador såsom brännskador, tryck- eller skärsår ökar vid nedsatt känsel.
Att tänka på vid känselnedsättning
- Uppmärksamma armen/handens och benets position i sittande och liggande.
- Stimulera den påverkade sidan i alla vardagliga aktiviteter, genom beröring, och uppmaning att använda båda sidors armar och ben. Exempelvis kamma håret eller gå barfota så personen får känna underlaget.
- Uppmana personen att kompensera med synen för att till exempel hitta var de sätter foten i trappan eller hur man tar ett glas i handen.
- Minska skaderiskerna genom att lära personen att själv vara uppmärksam på brännskador, tryck- eller skärsår.
Krisreaktioner
Emotionella reaktioner utgör de vanligaste resttillstånden efter stroke. Hur man bemästrar den nya livssituationen har betydelse för den psykiska hälsan. Många strokedrabbade kan befinna sig i ett psykiskt kristillstånd den första tiden efter insjuknandet och uppleva bland annat stress, ångest och nedstämdhet. (s. 116 Strokesjukvård/Vetenskapligt underlag för Nationella Riktlinjer 2009)
En faktor som kan försvåra rehabilitering och bearbetning är gamla och obearbetade kriser som kommer upp till ytan. Tillsammans med den nya krisen, att insjukna i stroke, innebär det att fler frågor ska hanteras. När det finns kumulativa trauman, det vill säga att flera trauman blandas ihop, kan samtal med kurator vara ett sätt att få hjälp med att sortera de känslor som väckts.
Ångesttillstånd hos den som insjuknar i stroke, har negativ påverkan på rehabiliteringen och kan försämra både den fysiska och den kognitiva funktionsförmågan (sid 116). Ångest och depression kan förebyggas och behandlas i en aktiv och positiv miljö. Rehabiliteringsmiljön ska lyfta fram och stimulera personens färdigheter. Rehabiliteringsmålen ska bestämmas tillsammans med den strokedrabbade. Adekvata copingstrategier kan nyttjas för att förebygga ångest och depression. Kuratorn eller psykologen är en viktig del i rehabiliteringsarbetet.
Kuratorns intervention kan vara psykosocialt behandlingsarbete i form av bearbetande, insiktsskapande eller motiverande samtal. Kuratorns arbete kan också vara socialjuridiskt (t ex av ekonomisk karaktär) och innehålla övrigt psykosocialt arbete (t ex samverkan med andra aktörer). Patienten och anhöriga är i en utsatt situation som många gånger kräver att svårigheter på flera nivåer ska hanteras. Det kan handla om känslomässiga, sociala och praktiska svårigheter.
Psykosocialt arbete i sjukvården bedrivs i ett medicinskt sammanhang, där flera processer pågår samtidigt och där kuratorn måste ta hänsyn till både det enskilda inre och det som pågår utanför. Kuratorsarbetet förutsätter att kuratorn har viss grundläggande kunskap inom det medicinska området (stroke) och specifik kunskap om det egna kompetensområdet psykosocialt arbete.
Kuratorn är ”spindeln i nätet” vad gäller samverkan i sociala frågor, i kontakt med andra myndigheter så som socialförvaltning, försäkringskassa, psykiatri, LSS råd- och stödteam och primärvård. I vissa fall måste patienten som en första åtgärd få kuratorns hjälp att prata om och hantera sociala frågor och problem för att sedan kunna vara mottaglig för rehabilitering och behandling.
Det är i konfrontationen med verkligheten utanför sjukhuset som många problem blir tydliga. Här behövs kurators resurs när det gäller socialjuridisk rådgivning, samtalsbehandling (bearbetande, motiverande, insiktsbearbetande och stödjande), coping (stärkande av patientens egna läkningsprocess), krisbearbetning och närståendestöd.
Närstående
Inte bara den strokedrabbade kan hamna i ett psykiskt kristillstånd, utan också närstående. Många upplever ångest och nedstämdhet. Närstående behöver information om sjukdomen och dess följder för den enskilde.
Närstående vill ofta veta hur de praktiskt och emotionellt kan stödja den strokedrabbade samt behöver få information om vilket stöd som sjukvård och kommun kan ge. Det är bra för närstående att vara delaktiga i rehabiliteringen. Det bidrar till en känsla av ökad kompetens och trygghet. (s 124)
Strukturerad information och utbildning till patient och närstående ökar kunskapen om stroke hos närstående. Många närstående upplever det också värdefullt att få psykosocialt stöd i form av samtal med professionell personal som till exempel en kurator eller att delta i närståendegrupper där man får möjlighet att dela sina känslor och erfarenheter. En sådan grupp är ofta till god hjälp i krisbearbetningen (s 125).
Rörelseförmåga & muskelspänning
Graden av påverkan på rörelseförmåga och muskelspänning kan variera efter stroke. I första stadiet efter ett insjuknande förekommer ofta låg muskelspänning (hypotonus), vilket medför nedsatt möjlighet att aktivera musklerna och försämrad förmåga att utföra ändamålsenliga rörelser.
Efter hand kan förhöjd muskelspänning (hypertonus eller spasticitet) utvecklas i vissa muskler samtidigt som låg muskelspänning kvarstår i andra. Flera muskler eller samtliga muskler i en kroppsdel kan aktiveras samtidigt vid försök till rörelse och spasticitet kan uppstå. Detta kan medföra att den strokedrabbade personen rör sig med stor ansträngning och i huvudsak med den fungerande kroppshalvan, medan den påverkade sidan kan utveckla kompensatoriska rörelsemönster.
Ett flertal komplikationer är relaterade till minskad rörlighet och därför är tidig aktivering och mobilisering en centralt förebyggande åtgärd. Vid stora intracerebrala blödningar iakttas försiktighet men mobilisering startas så fort ansvarig läkare bedömer att tillståndet tillåter. Vid behov utprovas en individuellt anpassad rullstol för att underlätta mobiliseringen.
Tillåt personen sköta enkla ADL-aktiviteter, stimulera och guida istället för att ta över. Engagera och informera även närstående om detta. Nedsatt rörelseförmåga tränas med utgångspunkt i kombinerade sjukgymnastiska metoder. Träningseffekter har påvisats vid 40-45 minuters sjukgymnastik och arbetsterapi fem dagar i veckan vid strokeenhet. Individuella hänsyn ska tas och det är viktigt med ordentlig vila mellan aktiviteterna för att orka komma upp till måltiderna och träningspassen. Beakta vikten av god viloställning och regelbundna lägesändringar.
Personer som blivit förlamade i sin arm och/eller ben kan behöva hjälp med att förebygga inskränkt rörlighet (kontrakturer) genom aktiv avlastad eller passiv kontrakturprofylax. Kontrakturprofylax skall initieras och instrueras av personal med specifika kunskaper.
Åtgärder vid nedsatt rörelseförmåga & förändrad muskelspänning
- Assistera personen till tidig mobilisering och uppmuntra denne att vara så aktiv som möjligt.
- Ta ut rörligheten i leder om det finns behov.
- Se till att patienten har bra vilo- och sittställningar.
- Sträva efter ett symmetriskt rörelsemönster.
- Stimulera den påverkade sidan till uppgiftsspecifik träning i samband med förflyttning, personlig vård och vid måltider.
Viloställningar
Personer med stroke ska uppmuntras till att ligga på båda sidor och bör inte ligga för länge i samma läge. Vändschema ska användas hos sängliggande patienter. För de personer som har nedsatt känsel och/eller kroppsligt neglekt bör stor aktsamhet iakttas eftersom de inte förnimmer den påverkade sidans skuldra/arm och därför kan ligga i ett ogynnsamt läge med smärta som följd. Kontrollera därför skulderposition och ändra viloställning oftare hos dessa personer.
En bra viloställning i kombination med vändschema och tryckavlastande madrass kan förebygga uppkomst av trycksår. För ytterligare information se under respektive länk:
Bilder funktionella viloställningar, påverkad höger sida
Bilder funktionella viloställningar, påverkad vänster sida
Informationstest till bilder med funktionella viloställningar
Förflyttningar
Vid förflyttningar av personer med stroke kan grundläggande principer användas men man bör alltid beakta behov av individuella anpassningar. Vid tveksamheter ska teamet komma överens om lämpligt förflyttningssätt. Kraven ska stegras successivt under rehabiliteringens gång.
En bra utgångspunkt är att personen ska göra samtliga förflyttningar så aktivt som möjligt. Om personen inte kan utföra förflyttningarna själv, ska de som hjälper denne vara lyhörda för att ge minsta möjliga hjälp eller stöd. Det som eftersträvas vid förflyttningar är en så sammansatt rörelse som möjligt. Vid samtliga förflyttningar ska symmetri eftersträvas så att rörelsemönstret blir så normalt som möjligt.
Hjälpmedel kan användas för att underlätta förflyttningar men de får inte förhindra personen att utföra förflyttningarna så aktivt som möjligt. Dävert och sänggrindar bör inte användas som förflyttningshjälpmedel då dessa kan stimulera till att överanvända den icke-påverkade armen/handen. För att stimulera den påverkade sidan förordas överflyttning mot den drabbade sidan initialt, men senare i förloppet bör patienten träna överflyttning åt båda håll.
Det är viktigt att den patienten känner sig trygg vid förflyttningarna. Invänta personen och ge instruktioner, verbalt eller icke-verbalt, som denne förstår. Om två eller flera personal medverkar, bestäm vem som ska ge instuktioner. Om personen behöver hjälp eller stöd, tänk på din egen arbetsställning och att vara nära personen vid förflyttningarna. Personen ska förflyttas och inte lyftas för att undvika friktion. Använd mjuk handfattning och nyttja rörelseenergin.
Balans & fallrisk
Personer med stroke tillhör de mest fallbenägna. Personer som fallit under sjukhusvistelsen har tendens att falla igen när de kommit hem. Påverkan på muskelstyrka, rörelseförmåga, muskelspänning, ledrörlighet, smärta, känsel, samt syn är faktorer som var för sig eller tillsammans kan leda till nedsatt balans och ökad fallrisk. Nedsatt kognitiv förmåga och nedsatt perception (varseblivning) samt yrsel ökar risken för fall. Andra faktorer kan vara mediciner och blodtryck.
Halvsidig benskörhet kan utvecklas efter stroke. Benskörheten bör behandlas. Personer med stroke är särskilt utsatta för frakturer. Risken för höftfraktur ökar två till fyra gånger efter stroke i jämförelse med motsvarande åldersgrupper i befolkningen i övrigt.
Åtgärder för att förebygga fall
- Identifiera högriskpersoner tidigt i rehabiliteringsförloppet. Använd DFRI - Downton Fall Risk Index för fallriskbedömning.
- Var extra uppmärksam vid neglekt, nedsatt sjukdomsinsikt och förvirring. Lämna inte dessa personer ensamma sittande på sängkant eller toalett.
- Låt personen, i ett tidigt skede, komma upp och stå för att stimulera balans och för att belasta kroppen. Starta rörelse- och gångträning i så tidigt skede som möjligt.
- Se till att personen sitter med god och säker sittställning.
- Säkra förflyttningarna, all vårdpersonal ska känna till hur varje person bäst förflyttas.
- Behandla om möjligt andra sjukdomar eller symtom och se över mediciner.
- Ta bort yttre riskfaktorer som hala golv, nivåskillnader, dålig belysning, dåliga skor, föremål i vägen och trösklar.
- Prova ut optimala hjälpmedel t ex rollator, bord alternativt grensele till rullstol (läkarordination krävs). Tillse behov av stödhandtag och räcken. Kontrollera att rullstolens tippskydd är nedfällda. Särskilt riskutsatta kan rekommenderas att använda höftskyddsbyxa eller hjälm.
- Informera personen och närstående om fallrisken och hur man förebygger fall.
- Fallolycka bör utredas eftersom samma person ofta faller flera gånger. Fallolycka ska alltid rapporteras och avvikelserapport alltid skrivas.
- Vid utskrivning av personer som går från strokeenhet till särskilt boende ska överrapportering ske vad gäller förflyttningar och en skriftlig kopia av utförd fallriskbedömning och åtgärd/-er skickas med.
Arm-/handproblematik
Vid stroke kan skuldrans muskelkorsett förlora sin funktion och leden blir instabil. Risken för subluxation, smärtande skuldra och svullen hand ökar. Hos en del personer får vissa muskler kring skuldran ökad tonus vilket ger obalans vid rörelser så att risken för skador och smärta ökar. Symtomen i form av axelsmärta och svullnad i handen kan utvecklas inom ett dygn.
Åtgärder för att förhindra komplikationer
- Sätt aldrig dropp i den förlamade armen/handen.
- Kom ihåg ordentligt högläge då personen ligger. Placera kuddar under hela den påverkade sidans arm och hand, för att reducera ödem.
- För skulderbladet framåt vid sidliggande för att ej ligga med hela kroppstyngden direkt på ledkulan.
- Undvik att dra i den skadade armen. eftersom detta kan förorsaka subluxation och kvarstående smärttillstånd. Stöd axelleden genom att placera handen under armbågen, vid exempelvis förflyttningar. Greppa inte i armhålan.
- Om armen är mycket hypoton bör en mitellaliknande axelslynga användas vid gång och förflyttningar. Detta ska dock bedömas av arbetsterapeut och sjukgymnast och stödet/ortosen ska alltid tas bort efter att förflyttningen är slutförd. Undvik att armen hänger ner! Vid svårare subluxation kan ett avlastande bandage för axlar hjälpa. Tejpning kan vara ett alternativ.
• Vid sittande i rullstol: Arbetsterapeut kan vid behov förskriva ett bord till rullstolen för att avlasta armens tyngd och för att förhindra att handen svullnar. Bordet kan vändas med stödkanten uppåt för att förhindra att armen ramlar ner och blir hängande. För samma ändamål kan antihalkskydd läggas mellan bordsskiva och arm.
• Kompressionshandske kan utprovas av arbetsterapeut hos riskpatienter till exempel patienter som är uppegående och hypoton i påverkade sidans arm och hand.
• Undvik rörelseuttag i ytterlägen och iaktta försiktighet vid passiva rörelser i påverkad axelled.
Ofrivilliga skratt & gråtmildhet
Särskilt gråtmildhet men också ofrivilliga skratt (affektlabilitet) förekommer efter stroke. Som regel räcker det med att förklara fenomenet för den strokedrabbade och närstående. Ibland kan det dock vara störande och ett hinder för rehabiliteringen. Behandling med ett modernt antidepressivt medel (selektiv serotoninåterupptagshämmare) ger ofta snabb lindring. I svåra fall kan psykologisk behandling behövas. Vanligen klingar besvären av med tiden.
Aktiviteter i det dagliga livet - ADL
Aktiviteter i det dagliga livet innefattar personlig vård, hemliv, fritids- och sociala aktiviteter samt arbete och utbildning. Orsakerna till nedsatt förmåga att utföra vardagsaktiviteter kan vara många och upptäcks oftast först när personen utför sina vardagliga aktiviteter. Slapphet eller spasticitet i ena kroppshalvan eller i en arm och hand, nedsatt balans, nedsatt känsel eller nedsatt kommunikationsförmåga är några möjliga orsaker. Andra orsaker kan vara nedsatt perception och/eller kognition. Minnet och förmågan att göra flera saker samtidigt (simultanförmåga) kan vara nedsatta. Det kan finnas svårigheter att planera den aktivitet man skall utföra samt lösa de problem som uppstår under aktivitetsutförandet. Nedsatt rumsuppfattning och svårigheter att tolka omgivningen kan vara andra orsaker som försvårar aktiviteter i den egna bostaden och utanför hemmet.
Personlig vård
Förmågan att äta och dricka, förflytta sig, klä på sig och klä av sig, sköta personlig hygien, klara toalettbesök, och övrig kroppsvård som till exempel att borsta tänderna, kamma håret, klippa naglarna påverkas i olika grad efter stroke.
Träning och spontan läkning medför att många strokedrabbade återfår god förmåga att klara sin personliga vård. I de fall detta inte sker kan arbetsterapeuten vid behov som komplement prova ut och förskriva tekniska hjälpmedel och initiera anpassning av bostaden. På så sätt kan många personer trots begränsad funktion klara sin egen personliga omvårdnad. Personer som efter stroke får bestående svårigheter att självständigt klara sig har stort behov av att uppehålla den restförmåga de har och att få hjälp endast med de aktiviteter som de inte klarar. Det finns utarbetade tekniker som kan underlätta vid hygien- och påklädningssituationer.
Hemliv
Förmågan att tillaga mat, värma eller ta fram mat, göra mindre och större inköp, städa bostaden, ta hand om tvätten samt att använda privata eller allmänna kommunikationer som till exempel egen bil eller buss kan påverkas i olika grad efter stroke. Förmågan att sköta sin egen ekonomi och genomföra post- och bankärenden kan också påverkas.
Bedömning och träning påbörjas under sjukhusvistelsen och kan sedan fortsätta i hemmiljön. Träningen kan inriktas mot att med förbättrad funktion klara att utföra aktiviteter på samma sätt som tidigare. Träningens fokus kan också vara att träna in nya strategier för att klara viktiga vardagsaktiviteter på ett annorlunda sätt än tidigare. Det sistnämnda är ofta viktigt för att kompensera för nedsatt perception och/eller kognition vilket ibland upptäcks av närstående först när personen har kommit hem.
Sociala förhållanden
Ett tätt socialt nätverk kan verka både stödjande och begränsande för personens egen aktivitet. Det är viktigt att tillsammans med närstående, personal och den person som insjuknat i stroke, diskutera igenom omgivningens värderingar och arbets- och rollfördelningen i familjen. Tar omgivningen »över» mer än den enskilde vill? Tillåts personen som insjuknat i stroke, av personer runt omkring att vara aktiv med det han/hon önskar eller kan? Det är viktigt att alla har ett rehabiliterande förhållningssätt. För detta behöver omgivningen kunskap om de förändringar som stroken medfört och hur de kan stödja personens aktivitetsförmåga.
Det är i konfrontationen med verkligheten utanför sjukhuset som många problem blir tydliga. Här behövs kuratorns resurs när det gäller; socialjuridisk rådgivning, samtalsbehandling (bearbetande, motiverande, insiktsbearbetande & stödjande), coping (stärkande av patientens egen läkningsprocess), krisbearbetning och närståendestöd.
Den fysiska miljön
Arbetsterapeuten gör tillsammans med personen som insjuknat i stroke en bedömning av vilka effekter funktionsnedsättningen ger i boendet. Det kan till exempel gälla tillgängligheten till och inom bostaden, samt säkerheten i närmiljön. Om behov finns av rullstol eller gånghjälpmedel ställs stora krav på tillgängligheten i bostaden. Ommöblering, borttagande av trösklar, montering av ramper och automatiska dörröppnare kan öka tillgängligheten. För att underlätta och möjliggöra för personen att klara sin personliga hygien behöver ibland badkaret anpassas med en badkarsbräda eller en duschplats iordningställas. Minnessvårigheter medför ofta problem i boendesituationen. En spisvakt/timer kan ibland behövas för att öka säkerheten.
Fritids- och sociala aktiviteter
Fritids- och sociala aktiviteter utgör ofta en mycket central och betydelsefull del av livet och är viktiga för välmående och livstillfredsställelse. Fysiska funktionsbegränsningar, begränsad kommunikationsförmåga, svårigheter att bearbeta snabb information, personlighetsförändringar, oro, trötthet, nedsatt initiativförmåga eller depressioner kan försvåra återgång till tidigare fritids- och sociala aktiviteter.
Personens motivation är av avgörande betydelse vid åtgärder för att hjälpa patienten att klara sina fritids- och sociala aktiviteter. Träning bestående av återinlärning eller hjälp att strukturera aktiviteten/intresset kan vara det som behövs för att återuppta fritids- eller sociala aktiviteter efter ett strokeinsjuknande. Många aktiviteter kan anpassas så att de fungerar utifrån de nya förutsättningarna eller också kan nya aktiviteter introduceras.
Nya alternativ kan hittas i samråd med personen, till exempel aktiviteter som studieförbund, frivilligorganisationer, patientföreningar eller kyrkan anordnar. Det kan också gälla möjligheten att äta tillsammans och delta i fritidsverksamhet på servicehus.
Sexualitet
Det är vanligt att den sexuella förmågan, lusten och tillfredsställelsen med sexuallivet påverkas negativt efter stroke. Det finns idag goda möjligheter att undvika eller minimera dessa problem. Därför är det viktigt att tidigt i rehabiliteringsförloppet tala om sexualiteten och eventuell oro relaterad till sexuallivet och parförhållandet.
Orsaken är vanligen psykologiska mekanismer såsom oro över förmågan, nedstämdhet och depression, krisreaktion och rädsla för att försämra hjärnskadan. Information, enklare råd och stöd är lämpligaste behandlingen.
Ibland kan orsaken vara medicinbiverkningar och någon gång ibland ses hormonrubbningar på grund av hjärnskadan. Det är alltid lämpligt att värdera om patienten har en sådan orsak till problemen och justera medicineringen. Vid behov kontakta läkare, sjuksköterska eller kurator.
Utskrivning från sjukhus
För att kvalitetsäkra och effektivisera vården och rehabiliteringen i vårdkedjan, mellan sjukhusen till primärvården, finns förslag på följande PM:
Från varje strokeenhet samt avd. 41 neurorehab SY upprättas vid behov en vård och rehabplan i samverkan med patient och närstående.Denna får patienten med sig och ska efterfrågas vid uppföljningen från primärvården och kommunen - då deras insatser krävs.
Återbesök
Vid insjuknande i stroke rekommenderas återbesök hos distriktsläkare via remiss eller på strokemottagning inom ett halvår. Patienter i arbetsför ålder ska remitteras till Rehabmedicinmottagninen på Sunderby sjukhus för en yrkesmässig bedömning. Journalkopior från besök på sjukhusmottagningar sändes till distiktsläkaren.
Återbesök till strokesköterskan erbjuds till TIA- samt strokepatienter som skrivs ut till ordinärt boende. Återbesöket ska erbjudas inom 2 månader. När patienten skrivs ut till särskilt boende görs en individuell bedömning angående eventuellt återbesök. Återbesöket rapporteras till ansvarig vårdgivare.
Ett besök innehåller följande
- Genomgång av checklista med riskfaktorer för stroke.
- Sammanfattning av vårdtiden.
- Information om sjukdomen och behov av fortsatt individuell plan.
- Information om Riks-Stroke.
- För TIA-patienter läggs tonvikten på sekundärprevention.
Sjukskrivning
Hur länge skall patienten vara sjukskriven och när skall ansökan om sjukbidrag göras? Skadans omfattning och lokalisation samt patientens arbetsuppgifter är avgörande för handläggningen i det enskilda fallet. Våra råd om sjukskrivning kan därför bara ge en allmän fingervisning om tillvägagångssättet.
Vid hjärnskada har man oftast en "omvänd" sjukskrivningsproblematik. Patienten vill ofta återgå till arbetet innan det är medicinskt lämpligt. Särskilt patienter med skador i icke-dominanta hemisfären (oftast höger) saknar i ett tidigt skede av sjukdomen insikt i sin problematik.
Många patienter kan till synes vara återställda trots betydande kvarstående kognitiva funktionsnedsättningar. En vanlig neurologisk undersökning avslöjar inte oförmåga till översikt och planering, ökad uttröttbarhet eller bristande förmåga till egna initiativ och bristande självkritik. Alla dessa problem är vanliga efter hjärnskada och kan naturligtvis påverka arbetsförmågan. Relativt lång sjukskrivningsperiod är därför ofta motiverad.
Ofta är en arbetsprövning under sjukskrivning av stort värde för den fortsatta handläggningen. Frikostig användning av deltidssjukskrivning rekommenderas liksom uppföljning och kontakt med arbetsplatsen. Patienter som saknar sjukpenning och som drabbats av omfattande hjärnskada kan tidigt aktualiseras för sjukbidrag.
Vanligt är att man en tid efter det att patienten blivit mera medveten om sin problematik får inta en annan roll som läkare. Från att ha varit återhållande övergår man till att bli stödjande så att patienten vågar återuppta arbetet.
Arbete
Om patienten är i arbetsför ålder och behov föreligger, kartläggs och utreds patientens arbete/utbildning samt eventuella problem och frågeställningar runt detta, vid rehabmedicin Sunderby sjukhus. Detta sker i samråd med berörda aktörer, såsom försäkringskassa, arbetsförmedling, arbetsgivare, skola eller motsvarande.
Rehabiliteringsplan upprättas och denna följs upp via rehabmedicin så länge patienten är aktuell vid kliniken. Därefter sker överföring till primärvården eller, i förekommande fall, företagshälsovården för fortsatt uppföljning och rehabilitering.
Bilkörning
Information om bilkörning och fortsatt körkortsinnehav efter stroke eller TIA skall tas upp med patienten och dennes närstående i ett så tidigt skede som möjligt. Det är också viktigt att tidigt väcka frågan om hur man skall klara transporter som tidigare gjordes med bil. Informationen skall i första hand ges av patientansvarig läkare men även av övrig personal.
Informationen bör vara anpassad till patientens förutsättningar och ges både skriftligt och muntligt. Den information patienten och hans/hennes närstående fått om bilkörning efter stroke eller TIA, samt hur denna information förmedlats, ska dokumenteras i journalen och i utskrivningsmeddelandet. Det är mycket viktigt att detta finns med i epikrisen då patienten lämnar slutenvården.
Om patienten ej tas tillbaka på återbesök till strokeenheten skall det klart framgå vilken planering som gäller i körkortsfrågan.
Körkortsuppföljning
Utskrivande överläkare på strokeenhet avgör hur körkortsuppföljningen ska ske. Antingen sker den via remiss till distriktsläkare eller via återbesök geriatrik/rehabmotttagning - medicinsk rehabilitering.
Körförbud gäller för ALLA som drabbas av en stroke eller TIA. Då stroke är ett allvarligare tillstånd och kräver längre rehabiliteringsperiod gäller körförbud minst fram till återbesök vid strokeenhet eller hos distriktsläkare om 3-12 månader. Vid TIA rekommenderas körförbud under 1 månad.
En patient som har haft en äkta TIA har per definition ej några restsymtom. Eftersom det kan vara svårt att avgöra om det ändå uppstår en diskret kognitiv nedsättning rekommenderas följande för TIA-gruppen: Om patienten endast har behörighet AB på körkortet (för personbil och motorcykel) behöver ingen uppföljning göras vid strokeenhet. Har patienten högre behörighet på körkortet (lastbil, släp, buss eller taxi) och är yrkeschaufför, ska dock uppföljning göras vid strokeenheten eller Rehabmedicin, Sunderby sjukhus.
Vid ett uppföljande återbesök i körkortsfrågan är tre olika scenarier möjliga
- Patienten kan återuppta bilkörningen utan ytterligare bedömningar.
- Patienten är inte lämplig att fortsätta köra bil, ingen ytterligare bedömning behövs.
- Tveksamt om patienten kan återuppta bilkörningen, ytterligare bedömningar krävs.
Läkaren kan nu få stöd av andra bedömningar. En arbetsterapeut kan med hjälp av olika bedömningsinstrument, till exempel Nordic Strokedriver Screening Assesment eller AMPS, avgöra om patienten är direkt olämplig att fortsätta köra bil.
Om tveksamhet fortfarande råder om patienten är olämplig bilförare eller ej bör en neuropsykolog kopplas in för vidare utredning av patientens kognitiva förmågor. Vid särskilt svåra fall kan förtroendeläkare vid Trafikmedicinska rådet, Transportstyrelsen telefon 0771-503503, kontaktas både för rådgivning och remisser.
Läkaren har enligt körkortslagen (1998:48) anmälningsskyldighet, denna skyldighet går här före tystnadsplikten. Om läkaren finner att den som insjuknat i stroke av medicinska skäl är direkt olämplig att köra bil måste han/hon tala om detta för patienten och anmäla det till Trafikstyrelsen. Patienten ska informeras om att en anmälan görs.
Om läkaren är övertygad om att patienten kommer att följa en tillsägelse om att inte köra bil i fortsättningen eller när det av andra skäl inte är aktuellt med fortsatt bilkörning (till exempel på grund av omfattande skador, patienten har sedan tidigare slutat köra) behöver ingen anmälan göras. Man kan göra en skriftlig överenskommelse om köruppehåll som skrivs på av läkare och patient. Överenskommelsen ska dokumenteras i patientens journal.
Den som har fått sitt körkort indraget efter en stroke och som senare återhämtar sig och/eller hittar effektiva kompensatoriska strategier har möjlighet att få tillbaka sitt körkort. Patienten ansöker då hos Transportstyrelsen om nytt körkortstillstånd och bifogar ett läkarintyg som styrker att sjukdomen inte längre utgör ett hinder för bilkörning.
Det finns också en viss möjlighet att få ett körkort med begränsningar, till exempel för bilkörning inom ett visst geografiskt område eller enbart i dagsljus. Förutsättningen för detta är att körkortet är indraget. Det är Trafikmedicinska rådet som bedömer dessa ärenden.
En del strokedrabbade kan på nytt träna in förmågan att köra bil
Det kan då krävas att patienten:
- tränat upp skadade funktioner, både fysiska och kognitiva
- tar körlektioner vid trafikskola
- behöver en anpassning av fordonet.
Vapenhantering
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:21) /länk http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-21/Documents/2008_21.pdf / ska läkare som vet eller misstänker att patienten har vapen och bedömmer att denne är olämplig att inneha skjutvapen av medicinska skäl, samt därmed riskerar att skada sig själv eller andra, ska anmälan göras till polismyndigheten. Anmälan ska också göras ifall man vet eller misstänker att patienten inte förmår följa de regler som gäller för förvaring av vapen.
I likhet med bedömning avseende bilkörning och körkortsinnehav är denna bedömning svåravvägd, då möjligheten att återuppta jakt kan vara en viktig del av rehabiliteringen efter stroke. En sammanvägd bedömning av flera discipliner och i samverkan med patient och närstående samt eventuell jaktledare kan vara rekommendabelt. I bedömningen bör särskilt beaktas om patienten är impulsstyrd, bristande omdöme, visuospatiala svårigheter, kvarstående neglekt eller andra uppmärksamhetstörningar av sådan art att man kan misstänka olämplighet i vapenhantering.