Patienten i centrum
I hälso- och sjukvårdslagen betonas patientens självbestämmande och delaktighet i den egna vården. Välinformerade och aktiva patienter uppvisar bättre behandlingsresultat. För att kunna vara delaktig fullt ut behöver patienten upprepad och individuell information om sitt hälsotillstånd och om tillgängliga metoder. Patientens val ska vara avgörande om det finns flera tillgängliga medicinskt motiverade behandlingsalternativ som bedöms vara till nytta för patienten.
De närståendes roll och stöd är av avgörande betydelse för personens rehabilitering och deras delaktighet bör ses som en självklarhet.
Teamarbete och rehabilitering
Grundläggande för rehabiliteringsarbetet är ett nära samarbete i ett tvärprofessionellt team med en fastställd gemensam behandlingsstrategi. Vård/Rehabiliteringsteamet formas utifrån patientens behov och kan bestå av: läkare, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, kurator,neuropsykolog, diestist, tandläkare / tandhygenist, samt enhetschef / biståndshandläggare.
Rehabiliteringen startar direkt vid ankomsten till sjukhuset. Den utformas individuellt utifrån patientens behov och teamets samlade bedömning av patientens funktionsnedsättningar, resurser/möjligheter, intressen och egna önskemål. Rehabiliteringen ska omfatta patientens alla dagliga aktiviteter, dygnet runt.
Att drabbas av stroke innebär ofta stora förändringar för patienten. Det är viktigt med ett gemensamt synsätt och ett strukturerat teamarbete för att tidig och samordnad rehabilitering ska fungera. Målet är att patienten ska vara aktiv och utifrån sina individuella förutsättningar och resurser uppnå optimal livstillfredsställelse. Det finns olika teoretiska inriktningar och metoder för hur personen som insjuknat i stroke bör träna för att återfå funktion. Ännu har ingen inriktning visat sig vara bättre än någon annan.
Strokeenhet
Patienten inlägges snarast efter diagnos på en strokeenhet där vård och rehabilitering ges av ett specialiserat stroketeam bestående av ett flertal yrkesgrupper. Vid strokeenheten bedrivs systematiserad och specialiserad sjukhusbehandling av strokepatienter, innefattande vård vid akutenhet, rehabiliteringsenhet eller kombinerade akut- och rehabiliteringsenheter. Det har konstaterats att personer som vårdats vid specialiserad strokeenhet klarar sig bäst och att stimulerande miljö med aktivitet har en positiv inverkan på förbättringen efter stroke. En positiv effekt av behandling vid strokeenhet är klart dokumenterad med minskad risk för dödlighet, ADL-beroende och institutionsboende.
Kompetens
Som i all annan medicinsk verksamhet fordrar strokevårdens medarbetare en ständig kompetensutveckling. Denna kan ges på skilda sätt:
- Man ska eftersträva att alla medarbetare på strokeenheterna får genomgå en strokekompetensutbildning. "Strokekompetensbevis" är en utbildningsplan för stroketeamet som stöds av Stroke-Riksförbundet. Denna utbildning kan anordnas av varje strokeenhet i länet. När strokeenheten på Sunderby Sjukhus anordnar utbildning för strokekompetensbevis erbjuds övriga sjukhus i länet att delta. Under 2010 - 2012 anordnades strokekompetensbevisutbildning för personal inom primärvården och kommuner i länet. Ett samarbete mellan projektet "Implementering av strokevårdprogrammet" och Sunderby strokeenhet.
- Annan strokeutbildning som ges i länet skall i görligaste mån göras tillgänglig för alla som arbetar med strokevård genom annonsering / information.
- En bra och kostnadseffektiv utbildningsform är hospitering / auskultation som skall utnyttjas i större omfattning.
- Medarbetare som utbildar sig utanför länet skall på lämpligt sätt sprida den kunskap de inhämtar bland medarbetare i länet.
Närstående
För många närstående medför stroke hos en familjemedlem en stor livsomställning. Att vara närstående till person som insjuknat i stroke, innebär ofta att man ställs inför nya krav. Närståendes delaktighet i personens rehabilitering bör ses som en självklarhet, vilket bland annat innebär att de närstående ges möjlighet att delta i rehabiliteringen redan i ett tidigt skede. För närstående till personer som insjuknat i stroke som återgår till sitt tidigare boende är detta särskilt viktigt, då en större del av ansvaret för att vardagslivet ska fungera kan ligga på den närstående. Kunskap om personens skada och följdverkningar av skadan är viktiga för att den som insjuknat, tillsammans med närstående ska kunna hantera sin situation bra. Närstående ska erbjudas information om stroke under sjukhusvistelsen och även efter hemgång.
Närstående kan behöva stöd i hanteringen av den nya situationen. Närstående kan drabbas av sorg, nedstämdhet och kris, samtidigt som den förändrade situationen kräver deras engagemang i praktiska frågor. Många frågor av social och socialjuridisk natur behöver lösas. Närstående kan behöva psykosocialt stöd som involverar både psykologiskt och emotionellt stöd samt social och socialjuridisk rådgivning.
Samordnad individuell plan
Eftersom insjuknandet i stroke yttrar sig på olika sätt för varje person är det viktigt med en samordnad individuell plan. Detta är en planering för patientens vård och rehabilitering och denna fastställs i patientens vård- och rehabiliteringsplan. Detta gäller inom alla nivåer i vårdkedjan och i alla faser efter insjuknandet, från akutfas till rehabiliteringsfas och uppehållande fas. Informationsöverföring mellan de olika vårdnivåerna/verksamheterna och yrkesgrupperna är av mycket stor vikt. Den strokeinsjuknade och berörda närstående ska vara delaktiga i planeringen samt informeras om och godkänna informationsöverföringen.
Planering och samverkan sker mellan de olika verksamheter på ett planeringsmöte som äger rum på sjukhuset, via telefonkontakt eller annat tekniskt system. Den samordnade individuella planeringen syftar till att skapa förutsättningar för att mottagande inom kommunen och/eller vårdcentralerna kan ske på ett så smidigt sätt som möjligt. Personens behov av olika insatser kan då tillgodoses snarast efter utskrivningen från sjukhuset.
Det är ibland lämpligt att avvakta med vissa åtgärder då strokepatientens återhämtning kan komma sent i sjukdomsförloppet. Förhastade åtgärder som till exempel bostadsbyte kan bli förödande för individen.
Hembesök under strokepatientens vistelse på sjukhuset, gärna inför utskrivningen, är av stor psykologisk och praktisk betydelse och underlättar övergången mellan specialist sjukvården och hemmet.
Planeringsmötet ska utöver patienten och närstående bestå av representanter från sjukhuset, vårdcentral och/eller från kommunen. Utifrån patientens behov av fortsatta insatser behöver personal med olika kompetenser delta vid planeringsmötet.
En lagändring föranledde utarbetandet av "Rutiner för samverkan och informationsöverföring mellan landstinget och kommunerna i Norrbotten kring utskrivningsklara patienter".
Gemensamma riktlinjer för samverkan
Information
Individuellt anpassad information om sjukdomen, planerade utredningar och behandlingar bör ges tidigt och återkommande till patient och närstående. Patientorganisationerna bidrar med upplysnings- och utbildningsverksamhet om sjukdomen samt producerar informationsmaterial. Länet har en Strokeförening som kan förmedla kunskap och material. Så kallade "strokeskolor" och annat nätverksarbete, i syfte att informera och utbilda personer som insjuknat i stroke och närstående, bedrivs också på olika håll inom Landstinget.
I detta vårdprogram finns förslag på skrifter om stroke under delen "Bra att veta". Vid utskrivningen ifylles ett utskrivningsmeddelande i Meddix-systemet som kommunicerar med både vårdcentraler och kommuner. Omvårdnadsepikris och epikriskopia medföljer patienten till annan vårdform. Epikriskopia skickas i samtliga fall till patientens distriktsläkare. Det är mycket viktigt att en överrapportering även utförs mellan övriga yrkeskategorier.
Patienten ska tillfrågas om tillåtelse att överlämna uppgifter om honom/henne.