Läkemedel och psykologisk behandling

Vid generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom med eller utan agorafobi och social ångest utgör läkemedelsbehandling i regel förstahandsval. Vid tvångssyndrom (OCD) – men ännu ej tillräckligt studerat gällande andra OCD-relaterade störningar (OCRDs) – och vid posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) utgör psykologisk behandling i regel förstahandsval (även om stöd finns för att även här välja läkemedelsbehandling som monoterapi). Vid GAD, paniksyndrom, social ångest och OCD komplicerad av depression rekommenderas samtidig läkemedels- och psykologisk behandling. Vid specifik fobi rekommenderas enbart KBT. Agorafobi utan samtidigt paniksyndrom är i detta sammanhang ej studerat.

Gällande psykologisk behandling så utgör KBT (och varianter där av) förstahandsval vid paniksyndrom, GAD, social ångest, OCD och PTSD. Förstahandsval vid läkemedelsbehandling utgör SSRI vid samtliga ångestsyndrom (även vid OCD; angående indikationer för enskilda SSRI-medel i Sverige, se tabellen längst ned här*). 

SSRI

Escitalopram och sertralin har, i likhet med paroxetin, dokumenterad positiv effekt vid både paniksyndrom, GAD, social ångest och OCD. Godkända i Sverige för behandling av PTSD är paroxetin och sertralin. Behandling med andra läkemedel än SSRI kan vara aktuell vid samtliga specifika ångestsyndrom, OCD och PTSD. I en omfattande metaanalytisk nätverksstudie av farmakologisk behandling vid social ångest med jämförelse av ett mycket stort antal härvid ponerat effektiva läkemedel fann man bland generellt låg evidens något starkare stöd för en positiv effekt av paroxetin (Williams et al, 2020).

I Sverige godkända indikationer för de enskilda SSRI-medlen skiljer sig i åtminstone tre fall från indikationer som kan antas utifrån resultat av publicerade metaanalyser, gjorda efter introduktion i Sverige. Dessa tre fall gäller tillkomst av indikationer, nämligen för fluoxetin paniksyndrom och PTSD och, som nämnts, för sertralin GAD. 

SNRI

De två SNRI-medlen (selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare) venlafaxin och duloxetin har också i internationella studier visats ha god (med SSRI-medlen minst likvärdig) effekt vid behandling av GAD, venlafaxin även vid paniksyndrom, social ångest och PTSD. I Sverige är venlafaxin godkänt för behandling av GAD, social ångest och paniksyndrom (med eller utan agorafobi), ej för PTSD, och duloxetin för GAD.

Andra läkemedel

Hydroxizin (känt under handelsnamnet Atarax) är ett piperazinderivat medan alimemazin och prometazin är fentiazinderivat. De saknar missbruksrisk och utgör förstahandsval. Samtliga dessa tre medel har uttalat sederande och antihistaminerg effekt. Den antianxiösa effekten av hydroxizin har både evidensbaserat stöd och stöd i klinisk erfarenhet (god ångestdämpande effekt). Alla tre kan som biverkan ge QT-förlängning (och därmed risk för hjärtarytmi). Kontraindikationer för och försiktighet vid användning av medlen alimemazin och hydroxizin ska särskilt beaktas, bl a utifrån risken för hjärtarytmi och utifrån kramprisken. En genomgång av den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté PRAC gällande hydroxizin, utifrån QT-förlängning, resulterade i rekommendationer om förtydligade maxdoser, bl a maximalt 100 mg per dygn till vuxna. Medlen ska inte ges vid abstinens och ångest därvid. I sådana specifika fall övervägs här BDZ, i första hand oxazepam.

Klomipramin, som i Sverige är godkänt för behandling av bl a
paniksyndrom, agorafobi (här saknas metaanalys) och tvångssyndrom, har tämligen stark antipanikeffekt och denna effekt var i en studie till och med större än för jämförelsesubstansen imipramin (med dokumenterad antipanikeffekt). Klomipramin uppvisar på grund av biverkningar
(t ex hjärtklappning, muntorrhet och svettningar), liksom andra tricykliska antidepressiva, dock sämre tolerabilitet än SSRI-medel.

Bensodiazepiner (BDZ) 
Vid akutbehandling av ångest har tidigare rekommenderats bensodiazepiner (BDZ), eftersom dessa är mycket effektiva mot ångest. Dessa medför dock betydande risk för tolerans och beroendeutveckling. I långtidsbehandling utvecklar upp till 30 % fysiskt beroende (möjligen medför oxazepam [t ex Sobril] lägre risk för beroende jämfört med övriga). Pga missbruksrisken ska de användas mycket restriktivt och då mestadels bara tillfälligt, i regel ej längre än två veckor. I många fall blir förskrivningen återkommande och långvarig även om avsikten endast var kortvarig akutbehandling. I sällsynta fall kan det även i öppenvård fortfarande vara motiverat att använda bensodiazepiner, då rekommenderas i första hand oxazepam (t.ex. Sobril).

Inom palliativ vård kan midazolam i injektionsform användas som anxiolytikum (se palliativ trygghetsbox i Region Norrbotten).

Pregabalin är i Sverige godkänt för behandling av GAD hos vuxna (har högkostnadsskydd om antingen SSRI eller SNRI ej givit önskad effekt eller om dessa av medicinska skäl ej kan nyttjas) men användningen begränsas av risken för missbruk.

Vanliga biverkningar av SSRI

Biverkningsprofilerna för olika SSRI skiljer sig delvis. Så kan paroxetin jämfört med övriga ge upphov till viktuppgång i lite högre utsträckning (dock är risken för kraftig viktuppgång, dvs >20 %, ökad bara om vissa riskfaktorer föreligger eller om paroxetin ges med samtidig risperidon-behandling) och i lite högre utsträckning antikolinerga biverkningar samtidigt som det ger färre gastrointestinala biverkningar och ger, i motsats till escitalopram och sertralin, sällan initial ångestförstärkning (se även behandlingsavsnittet i terapiområdet depression).

SSRI och fostermissbildningar

I en välgjord kanadensisk studie noterades något ökad risk för fostermissbildningar generellt sett vid behandling med citalopram jämfört med denna risk hos ett mycket stort antal nyfödda vars mödrar hade en aktuell depressions- eller ångestdiagnos och vilka ej behandlats med antidepressiva under första trimestern (Bérard et al, 2017 – artikeln, som beskriver missbildningsrisken på organnivå för flertalet olika antidepressiva, är mycket informativ).

På grund av risk för hjärtmissbildning hos fostret avråds från behandling med paroxetin under första trimestern av graviditeten.

SSRI och blödningar

För SSRI-medlen är en något ökad benägenhet för blödning påvisad. Denna ökade benägenhet för blödning hänger delvis ihop med den hämning av återupptaget av serotonin i blodplättarna som antidepressiva orsakar. De blödningar som är relevanta i sammanhanget gäller framförallt intracerebrala och mag-tarm-blödningar, vilka är relativt sällsynta. En dubblering av blödningsrisken kan därför innebära att antalet fall ökar i storleksordningen 1/5-10 000 till 2/5-10 000 och år under behandling med det aktuella läkemedlet.  Eftersom ett mycket stort antal individer långtidsmedicinerar med SSRI och andra antidepressiva (1/10), så finns ett starkt intresse att gällande dessa läkemedel göra befolkningsstudier rörande även relativt sällsynta biverkningar.

Senaste 10 åren har risken för stroke som resultat av intracerebrala blödningar pga SSRI-medicinering undersökts i mycket stora registerstudier, där flera ännu pågår (ofta ingår flera länder och större områden).

I en nationell registerstudie gällande 60-åringar och äldre noterades att fluoxetin, men ej övriga SSRI eller andra antidepressiva, medförde något fler hemorragiska hjärninfarkter. I en annan studie minskade risken för förnyad ischemisk stroke efter profylaktisk insättning av fluoxetin. Andra mindre vanliga respektive sällsynta biverkningar som fall, frakturer och epileptiska anfall visade sig öka vid profylaktisk medicinering med fluoxetin i ytterligare några andra större studier.

QT-förlängning och arytmirisk

I större studier har noterats fall med förlängning av QT-intervallet vid behandling med även lite modernare antidepressiva, särskilt mirtazapin (och också SSRI), i paritet med flera äldre antidepressiva preparat. Förlängningen är dosberoende. I Sverige har vid förgiftningar med SSRI visserligen förlängt QT-intervall noterats men ej arytmi, se databasen med information från giftinformationscentralen: https://giftinformation.se/lakare/substanser/ssri/. Här finns inga fall av arytmier vid överdosering av något av de modernare antidepressiva läkemedlen nämnda, dock kardiogen chock vid förgiftning med venlafaxin.

Citalopram och escitalopram förlänger QT-intervallet lite mer än övriga SSRI-medel. Huruvida förlängningen i detta fall medför ökad arytmirisk är oklart, någon fallrapport med allvarlig arytmi vid monoterapi med citalopram eller escitalopram finns ej (således ej heller vid förgiftning). Nivån av citalopram och escitalopram kan öka vid samtidig behandling med omeprazol pga interaktion. Sannolikt är det denna interaktion som innebär att samtidig behandling med citalopram och omeprazol kan öka QT-tiden ytterligare och därmed arytmirisken. I en 2019 publicerad artikel om en stor nationell registerstudie noterades något fler fall av plötslig hjärtdöd vid kombinationsbehandling med citalopram och omeprazol jämfört med monoterapier av dessa läkemedel.

Arytmirisken är generellt något större vid behandling med äldre antidepressiva (tricykliska antidepressiva) eller med antipsykotiska läkemedel.

Hydroxizin förlänger QT-intervallet och ska ej ges samtidigt med andra läkemedel med denna biverkan. Något fall med arytmi vid monoterapi med hydroxizin finns ej rapporterat men utifrån förlängning av QT-intervallet rekommenderas ej överskridande av maxdoser (se FASS).

* Tabell gällande för olika SSRI-medel i Sverige godkända indikationer 2020 (utifrån godkännande av originalpreparaten).

** Ekvipotenstabell av i Sverige tillgängliga (2020) bensodiazepiner och Z-preparat. Ekvivalent dos, tillslagstid, och halveringstid. Flunitrazepam avregistrerades 2020. Nitrazepam finns kvar endast som tablett 5 mg i förpackning med 250 st, preliminärt endast tom sommaren 2021.